Contact

Inschrijven

Fijn dat u zich in wilt schrijven bij Apotheek Maasdonk.

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, dan zullen wij uw dossier alvast in orde maken.

Inschrijven

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Naam*
Achternaam*
Geslacht*
Geboortedatum*
Adres*

Medische gegevens

U bent zelf verantwoordelijk om uzelf uit te schrijven bij de vorige apotheek.
Ik geef toestemming voor de overdracht van medicatiegegevens en labwaarden*
Indien het een inschrijving betreft van een kind tot 12 jaar oud: Voor dit kind geef ik toestemming voor inschrijving bij Apotheek Maasdonk. Of Indien het een inschrijving betreft van een kind tussen de 12 en 16 jaar oud: Voor dit kind geef ik en het kind zelf toestemming voor inschrijving bij Apotheek Maasdonk.

Administratie

Afhaalkluis*
Apotheek Maasdonk heeft 3 afhaalkluizen in Geffen, Nuland en Vinkel, waaruit 24 uur per dag, 7 dagen per week medicatie gehaald kan worden. Wenst u gebruik te maken van een van onze afhaalkluizen, dan kunt u dat hier aangeven.
Automatische incasso*
Apotheek Maasdonk dient de kosten voor het verstrekken van geneesmiddelen rechtstreeks in bij uw zorgverzekering, indien dit niet mogelijk is zullen de kosten op uw apotheekrekening komen. Voor betalingsgemak van beide partijen geef ik akkoord voor automatische incasso van mijn apotheekrekening. Factuur wordt digitaal per e-mail verzonden.

Inschrijving afronden

Indien het een inschrijving betreft van een kind tot 12 jaar oud: Voor dit kind geef ik toestemming voor inschrijving bij Apotheek Maasdonk. Of Indien het een inschrijving betreft van een kind tussen de 12 en 16 jaar oud: Voor dit kind geef ik en het kind zelf toestemming voor inschrijving bij Apotheek Maasdonk.
Afronding*
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
IN DE APOTHEEK
assistent werkt onderstaande af

Wil je een inschrijving of een mutatie doorgeven voor iemand die in een zorginstelling woont of komt te wonen? Klik dan hier.

Apotheek Maasdonk

Dorpstraat 21 5386 AK Geffen
Telefoonnummer: 073 532 46 99

Algemeen e-mailadres
info@apotheekmaasdonk.nl

Versturen van recepten
apotheekmaasdonk@zorgmail.nl

Medicijn aanvragen
team@apotheekmaasdonk.nl

Openingstijden

Maandag8:15 – 12:30 & 13:30 -17:30
Dinsdag8:15 – 12:30 & 13:30 -17:30
Woensdag8:15 – 12:30 & 13:30 -17:30
Donderdag8:15 – 12:30 & 13:30 -17:30
Vrijdag8:15 – 12:30 & 13:30 -17:30

Spoedgevallen buiten openingstijden