Mutatieformulier zorginstellingen

Mutatieformulier zorginstellingen

  • Patiëntgegevens

  • Medische gegevens

  • Houd er rekening mee dat de patiënt (of vertegenwoordiger) zelf verantwoordelijk is voor het uitschrijven bij de vorige apotheek.
  • Ondergetekende verklaart dat patiënt akkoord gaat met het elektronisch beschikbaar stellen van de medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders en het opvragen van laboratoriumuitslagen, zodat de apotheker volledige medicatiebewaking kan toepassen in het belang van medicatieveiligheid.

  • Administratie

  • Apotheek Maasdonk dient de kosten voor het verstrekken van medicijnen en hulpmiddelen rechtstreeks in bij de zorgverzekering, indien dit niet mogelijk is zullen de kosten op een apotheekrekening komen. Voor betalingsgemak van beide partijen geeft patiënt akkoord voor automatische incasso van de apotheekrekening.

  • Inschrijving afronden

  • Van degene die dit formulier namens de zorginstelling heeft ingevuld. Zodat de apotheek eventueel vragen aan de juiste persoon kan stellen.

  • Gegevens van contactpersoon (tbv digitale facturering)

    Alleen van toepassing bij de inschrijving voor de zorginstelling Hospice de Duinsche Hoeve. Contactpersoon ontvangt een digitale factuur per e-mail. Via beveiligde code per sms kan de e-mail geopend worden.
  • Vanwege twee-factor-authenticatie
  • Hidden