16 jaar Aanpassing van contactgegevens PersoonsgegevensNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum* Dag Maand Jaar ContactgegevensMijn telefoonnummer* Mijn e-mailadres* Ik geef zelf toestemming voor de overdracht van medicatiegegevens en labwaarden*Ik ga akkoord met het elektronisch beschikbaar stellen van mijn medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders en het opvragen van laboratoriumuitslagen, zodat de apotheker volledige medicatiebewaking kan toepassen in het belang van medicatieveiligheid. Medicatiegegevens Labwaarden AfrondenOpmerkingenAfronding* Ik heb deze gegevens juist ingevoerd HiddenIN DE APOTHEEK Plak barcode van 16jarige protocol hierop 06 nummer aangepast met (HH) Emailadres aangepast Optin opnieuw vastgelegd Vrijgave van dossier voor MGN/Medgemak EINDCONTROLE: RB / LK Δ